醫保基金是參保群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全穩定運行關乎廣大參保群眾的切身利益。為深入整治零售藥店、診所等定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為，充分發揮典型案例的警示教育作用，25日，市醫保局對近期查處的15起診所、零售藥店違規使用醫保基金案例進行曝光。

案例一　黃石市新奧診所違規使用醫保基金案

在2024年全市打擊欺詐騙保“百日行動”專項檢查中，發現黃石市新奧診所存在將不屬于醫保支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、超量用藥、超范圍用藥、中藥飲片單方不予支付、套刷醫保統籌基金、違規串換、進銷存賬實不符等違規問題。根據《湖北省基本醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，對該診所追回違規醫保基金25480.4元，對套刷醫保統籌基金等嚴重違約問題處違約金40311.35元；中止醫保定點服務協議3個月，取消職工醫保門診統籌服務，自取消之日起1年內不得再次申請。

案例二　黃石市天一虹診所違規使用醫保基金案

在2024年全市打擊欺詐騙保“百日行動”專項檢查中，發現黃石市天一虹診所存在出借設備給不具備異地刷卡資質的診所提供醫保費用結算的違規行為。根據《湖北省基本醫療保障定點零售藥店服務協議》相關規定，對該診所解除定點醫療機構服務協議；追回違規醫保基金2091元，并處違規金額2倍的違約金。

案例三　黃石上窯新澄口腔門診部違規使用醫保基金案

在2024年全市打擊欺詐騙保“百日行動”專項檢查中，發現黃石上窯新澄口腔門診部存在超標準收費、重復收費、串換項目收費等違規問題。根據相關規定，對該門診部追回違規醫保基金10259.21元，對串換項目收費等嚴重違約問題處違約金2331元；取消職工醫保統籌服務，自取消之日起1年內不得再次申請。

案例四　湖北吳都藥業連鎖有限公司黃石白云大藥房違規使用醫保基金案

2025年5月，在全市藥品追溯碼專項檢查中，發現湖北吳都藥業連鎖有限公司黃石白云大藥房存在超醫保限定條件用藥、超量開藥、中藥飲片單味復方不予支付、將燕窩串換為藥品結算等違規問題。根據相關規定，對該藥店追回違規醫保基金15033.93元，解除職工醫保門診統籌服務。

案例五　下陸區妙春中醫診所違規使用醫保基金案

在2024年全市打擊欺詐騙保“百日行動”專項檢查中，發現下陸區妙春中醫診所存在超標準收費、利用充值方式提前套刷醫保統籌基金等違規行為。根據相關規定，追回違規醫保基金6669元，解除該診所職工醫保門診統籌服務。

案例六　國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司黃石時珍老街大藥房違規使用醫保基金案

2025年4月，在全市藥品追溯碼專項檢查中，發現國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司黃石時珍老街大藥房存在收集參保人員醫保卡購藥并在本店二次銷售的違法行為。經進一步核查，發現該藥店存在串換藥品、超量售藥等違規行為。2025年8月，開發區·鐵山區醫保部門依法依規解除該藥店醫保定點協議；追回違規醫保基金1.72萬元，處行政罰款3.56萬元，對藥店主要負責人作出醫保支付資格記11分處理。

案例七　黃石好健康醫藥連鎖有限公司時源大藥房違規使用醫保基金案

2025年10月，通過大數據篩查發現黃石好健康醫藥連鎖有限公司時源大藥房存在藥品追溯碼疑點問題線索。經調查，發現該藥店在2025年5月份通過某網絡平臺采購云南白藥氣霧劑10盒，無正規的藥品耗材隨貨同行單據，還存在同一追溯碼醫保藥品兩次銷售等違規行為。開發區·鐵山區醫保部門依法依規解除該藥店職工醫保門診統籌服務；追回違規醫保基金1959元，扣除違約金587元；對該藥店主要負責人作出醫保支付資格記3分處理。

案例八　大冶市博仁口腔違規使用醫保基金案

2025年6月，大冶市醫保局在日常監督檢查中，發現大冶市博仁口腔存在超標準收費、重復收費等違規行為。根據相關規定，對該口腔門診相關負責人進行約談；追回違規醫保基金32055.8元；責令30日內完成整改，整改期間暫停職工醫保門診統籌服務。

案例九　國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司大冶華陽藥店違規使用醫保基金案

2025年4月，在全市藥品追溯碼專項檢查中，發現國藥楚濟堂（湖北）醫藥連鎖有限公司大冶華陽藥店存在超量開藥、串換藥品項目等違規行為。根據相關規定，對該藥店相關負責人進行約談，責令30日內完成整改；追回違規醫保基金11728.52元；解除職工醫保門診統籌和門診慢性病管理服務，自解除之日起1年內不得再次申請；將進銷存不符問題移交市場監管部門處理。

案例十　湖北晴安醫藥連鎖有限公司金藥坊靈鄉分店違規使用醫保基金案

2025年4月，在全市藥品追溯碼問題專項檢查中，發現湖北晴安醫藥連鎖有限公司金藥坊靈鄉分店存在超量開藥、藥品追溯碼采集不規范等違規行為。根據相關規定，對該藥店相關負責人進行約談，責令30日內完成整改；追回違規醫保基金29206.43元，處違約金3801.32元；解除職工門診統籌服務，自解除之日起1年內不得再次申請；將銷售回流藥問題移交市場監管部門處理。

案例十一　黃石好健康民強大藥房有限公司違規使用醫保基金案

2025年4月，在全市藥品追溯碼專項檢查中，發現黃石好健康民強大藥房有限公司存在將不屬于醫保支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、超量開藥、單日購藥超量等違規行為。根據相關規定，對該藥店追回違規醫保基金10654.02元；解除職工醫保門診統籌服務，自解除之日起1年內不得再次申請。

案例十二　黃石保之寧藥房有限公司違規使用醫保基金案

2025年4月，在全市藥品追溯碼專項檢查中，發現黃石保之寧藥房有限公司存在將不屬于醫保支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、空刷醫保卡等違規行為。根據相關規定，對該藥店追回違規醫保基金24100.97元；解除該藥店職工醫保門診統籌服務，自解除之日起1年內不得再次申請。

案例十三　湖北吳都詠紅大藥房有限公司違規使用醫保基金案

2025年4月，在全市藥品追溯碼專項檢查中，湖北吳都詠紅大藥房有限公司存在將不屬于醫保支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、超量開藥、執業藥師不在崗等違規行為。根據相關規定，對該藥店追回違規醫保基金24633.32元；解除該藥店職工醫保門診統籌服務，自解除之日起1年內不得再次申請。

案例十四　黃石好健康康源大藥房有限公司違規使用醫保基金案

2025年4月，在全市藥品追溯碼專項檢查中，黃石好健康康源大藥房有限公司存在將不屬于醫保支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、超量開藥、視頻監控不完整、進銷存系統不完善、銷售回流藥等違規行為。根據相關規定，對該藥店追回違規醫保基金5320.37元；解除該藥店職工醫保門診統籌服務，自解除之日起1年內不得再次申請。

案例十五　陽新逸安堂藥業有限公司昌盛大藥房蓮花新村店違規使用醫保基金案

2025年4月，在全市藥品追溯碼專項檢查中，陽新逸安堂藥業有限公司昌盛大藥房蓮花新村店存在將不屬于醫保支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、超量開藥、成人開具兒童用藥、留存醫保卡、串換藥品、通過非法渠道購進“回流藥”等違規行為。根據相關規定，對該藥店追回違規醫保基金12526.82元；解除醫保定點服務協議。（記者　李艷芳）